赔付条件
意外事件定义
- 必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的客观事件。
- 交通事故、摔伤、烫伤、高空坠物等，但猝死（多数条款视为疾病）通常不赔,除非特别约定。
免责条款
- 以下情况通常不赔：
- 投保人故意自伤、违法犯罪行为；
- 酒驾、吸毒、战争等；
- 从事高风险运动（如攀岩）未特别投保；
- 疾病或中暑等非意外原因。
赔付流程
出险报案
第一时间联系保险公司报案（通常有时限，如48小时内），提供保单号、事故详情。
准备材料
- 基础材料：保单、身份证、事故证明（如交警报告、工伤认定书等）。
- 医疗费用：诊断证明、住院病历、费用清单、发票原件（需盖章）。
- 伤残/身故：伤残鉴定报告（需保险公司认可机构）、死亡证明、户口注销证明等。
提交理赔申请
通过保险公司APP、官网或线下提交材料,填写理赔申请书。
审核与调查
保险公司核实事故真实性，可能要求补充材料或现场调查（复杂案件需1-3个月）。
赔付结案
审核通过后，赔付金转入指定账户，若拒赔,需书面说明理由。
赔付标准
医疗费用
通常报销合理且必要的医疗费（扣除免赔额后按比例赔付，如80%-100%）,部分产品扩展自费药。
伤残赔付
按《人身保险伤残评定标准》分1-10级，比例赔付（如1级赔100%保额，10级赔10%）。
身故赔付
全额赔付保额（需排除免责情形）。
住院津贴
按实际住院天数×每日津贴额（部分产品有免赔天数或限额）。
注意事项
及时性
医疗费通常需在治疗结束后申请,但重大事故可协商预付。
材料完整性
发票丢失可能无法报销；第三方责任事故（如他人肇事）需先向责任方索赔,差额部分由保险补足。
争议处理
若对鉴定结果或赔付有异议,可申请重新鉴定或向银保监会投诉。
示例
- 案例1：车祸骨折住院花费5万元，保额10万，扣除1万免赔额后按90%报销，获赔3.6万。
- 案例2：意外导致8级伤残（保额50万），按30%比例赔付15万。
建议投保时选择包含“意外医疗”“猝死责任”等扩展条款的产品，并确认医院范围（是否限公立医院），如有疑问,直接咨询保险公司客服或专业经纪人。
